פרע כתפיים (כליאת כתפיים): מה עושים כשהתינוק תקוע?
פרע כתף (הנקרא גם "כליאת כתפיים") הוא מצב חירום בזמן הלידה שלא ניתן לחיזוי. מה מעלה את הסיכון לפרע כתף? מה עושים כשזה קורה? ומהם הסיבוכים האפשריים? ופו הדוב, איך הוא קשור לכל הסיפור?
עודכן: 06.03.2023
אחד מגיבורי הילדות של כולנו היה פו הדוב.
באחד מהרגעים היותר מביכים בסיפור יצא פו הדוב לביקור נימוסים אצל ידידו השפן המתגורר במערה. השפן כיבד את פו בדבש, ופו אכל ואכל ולא נרגע עד שחיסל את כל כַדי הדבש שהיו לשפן.
כשרצה ללכת הביתה כדי לנוח ולעכל בשקט את הדבש, התברר לו לחרדתו שבשל ממדי גופו שתפחו פתח היציאה מהמערה קטן מדי, והכתפיים שלו פשוט תקועות, כך שראשו מחוץ למערה, וגופו בתוכה.
אחד המצבים המיילדותיים המבעיתים ביותר הוא כליאת כתפיים - מה שקצת מזכיר את הסיפור של פו ואפילו חולק איתו כמה גורמי סיכון (כמו השמנה וסוכרת).
מהי כליאת כתפיים?
כליאת כתפיים או פרע כתפיים (shoulder dystocia) היא מצב חירום מיילדותי, שבו לאחר יציאת הראש בתהליך הלידה נתקעת הכתף של העובר. המצב הזה מסוכן לעובר, ונדרשות מניפולציות כדי לחלצו בשלום ומהר ככל האפשר.
הסיבוכים המוזכרים בספרות הם מגוּונים: החל מפגיעה במקלעת הזרוע, המביאה למצב שנקרא Erb's palsy, וכלה בתמותה. יש הגדרות רפואיות שונות למונח "כליאת כתפיים", אך למעשה, כל לידה שמחייבת מניפולציות מעבר למשיכה עדינה של היילוד היא למעשה לידה שהסתבכה בגלל כליאה של כתף.
על פי הגדרה נוספת לכליאת כתפיים מדובר בכל לידה שבה חולפות יותר מ־60 שניות בין יציאת הראש של היילוד לבין יציאת גופו.
מה עושים?
ברגע שנראה כי קיים קושי בחילוץ היילוד, יש - קודם כול - להזעיק עזרה של צוותי רפואה נוספים ובהם רופאי נשים ורופא תינוקות. במקביל יש לרוקן את שלפוחית השתן של היולדת משום ששלפוחית מלאה יכולה להיות מחסום נוסף במעבר היילוד בתעלת הלידה (או, לחלופין, השלפוחית עלולה להינזק בתהליך הלידה).
לאחר מכן יש לעזור ליולדת באמצעות משיכת היילוד, ובמקרה הצורך יש לשקול חיתוך של החיץ בין הנקבים (אפיזיוטומי). לעיתים נדרשות מניפולציות (מנוברות בלשון הרופאים) נוספות לחילוץ היילוד כמו חילוץ כתף אחורית ועוד פעולות ספציפיות.
אילו מניפולציות נוספות עושים הרופאים?
המניפולציה המקובלת הראשונה היא על שם מקרוברטס: משיכת רגלי היולדת למעלה - פעולה שמגדילה את המוצא של תעלת הלידה באמצעות יישור הסקרום (עצם העצה, העצם שבבסיס עמוד השדרה) ומובילה לזווית נוחה יותר של האגן.
במקביל למשיכת רגלי היולדת כלפי מעלה מפעילים לחץ על אזור עצם הפוביס (עצם החיק) כדי להקטין את קוטר הכתף של היילוד. את הרוב הגדול של מצבי פרע הכתף פותרים באמצעות שילוב של שתי המניפולציות האלה.
במקרים עקשניים ישנן מניפולציות אחרות, כמו סיבוב העובר נגד כיוון השעון כדי לאפשר דחיפה של אחת הכתפיים (Wood's corkscrew maneuver) או ניסיון להחדיר יד לכתף הנגישה ולהקטין או הקוטר המוצג (מנוברה על שם רובין).
לעיתים אין מנוס מפעולות קשות כמו שבירת עצם הבריח של היילוד או אף ניסיון לדחוף את ראש היילוד בחזרה לרחם וביצוע ניתוח קיסרי בהול (מנוברה על שם זוונלי. המנוברה הזאת כרוכה בשיעור תמותה גבוה של היילודים).
מהם הסיבוכים האפשריים?
הסיבוכים לאם כוללים בדרך כלל קרעים בפרינאום (החיץ שבין הנקבים) וקרעים בתעלת הלידה. יותר קריטיים הם הסיבוכים שעלולים להיגרם ליילוד:
• פגיעה עצבית. מדובר בדרך כלל בפגיעה במקלעת של עצבי הזרוע (Erb's palsy). לרוב הפגיעה חולפת, אך בערך באחוז אחד מהמקרים נותר נזק תמידי.
• שברים. ייתכנו שברים בעצם הבריח (הקלביקולה). בכעד 10% מהמקרים. נדירים יותר שברים בזרועות.
• תשניק לידתי (אספיקציה). בכעד 0.4% מהמקרים ייתכן נזק נוירולוגי שעלול לגרום לשיתוק מוחין ואפילו למוות. יש לציין ששיעורי התמותה בקרב יילודים שסבלו מפרע כתף היו גבוהים יותר מאשר בקרב יילודים שלא סבלו מכך.
• ציוני אפגר נמוכים. ציוני האפגר בקרב היילודים שסבלו מפרע כתף היו באופן מובהק נמוכים יותר דקה לאחר הלידה וחמש דקות לאחר הלידה.
מהם הגורמים שמגדילים את הסיכון לכליאת כתפיים?
בספרות הרפואית מקובל לציין את גורמי הסיכון הבאים לכליאת כתפיים:
• פרע כתף בלידה קודמת.
• משקל לידה גבוה (מעל 4 קילוגרמים).
• סוכרת, ובעיקר סוכרת שאינה מאוזנת.
• ריבוי מי שפיר.
• כשל בהתקדמות הלידה בשלב השני.
• היריון עודף (מעל 42 שבועות).
• השמנת־יתר בהיריון.
• ולדנות גבוהה (יותר מ־5 לידות).
• גיל מבוגר של האם (מעל 40 שנים).
עם זאת יש לציין שכליאת כתפיים יכולה להתרחש גם בהיעדר גורמי סיכון כלשהם. כך עולה, למשל, משני מחקרים שנעשו בחטיבה למיילדות ולגינקולוגיה במרכז הרפואי סורוקה בשיתוף עם אוניברסיטת בן־גוריון ושפורסמו בכתב העת Archives of Gynecology and Obstetrics. המחקרים התבססו על יותר מ־240 אלף לידות שבמסגרתן היו 451 מקרים של כליאת כתף.
מהמחקרים האלה עולה כי יותר מ־50% מהמקרים של כליאת כתפיים אירעו ליילודים ששקלו פחות מ־4 קילוגרמים.
יתר על כן, כאשר נבחנו המקרים שהסתבכו והסתיימו בפגיעה במקלעת הזרוע, התברר כי רק כ־40% היו בקרב יילודים ששקלו יותר מ־4 קילוגרמים. כמו כן לא נמצא שיעור יתר של השמנת־יתר אימהית או של סוכרת אימהית כאשר בחנו את קבוצת היילודים הזאת.
שני המחקרים הישראליים האלה מצטרפים לספרות המדעית הנרחבת שממנה עולה כי פרע כתף הוא מצב חירום מיילדותי, שלמרבה הצער אינו ניתן לחיזוי ולכן גם לא ניתן למניעה מראש. במילים אחרות: ברוב המקרים כליאת כתפיים מופיעה ללא סימן מוקדם.
אף על פי כן כדאי לנסות לעקוב אתר הריונות שבהם יש גורמי סיכון לפרע כתף - בעיקר משקלים קיצוניים של נשים שסובלות מהשמנת־יתר ומסוכרת הריונית - ובמיוחד סוכרת הריונית שאינה מאוזנת. במקרים כאלה עשוי הצוות הרפואי להחליט מראש על ניתוח קיסרי. כמו כן ישנם צוותים רפואיים שממליצים לשלוח מראש יולדת לניתוח קיסרי, אם ההיסטוריה הרפואית שלה כוללת לידה קודמת שהסתבכה בפרע כתף.
צעד נוסף שיש לנקוט כדי למנוע כליאת כתף הוא לא לאפשר "למשוך" היריון יותר מ־42 שבועות, במיוחד אם קיימים גורמי הסיכון שפורטו.
לבסוף יש לציין כי משני המחקרים הישראליים (שנעשו ב־2012) עלו גם בשורות טובות: שיעור המקרים של כליאת כתף ירד מ־0.4% מהלידות ל־0.2% מהלידות בתוך 10 שנים.